氏名 (必須)
フリガナ (必須)
電話番号 (必須)
メールアドレス (必須)
機種名 (必須) iPhone7Plus
iPhone7
iPhoneSE
iPhone6s Plus
iPhone6s
iPhone6 Plus
iPhone6
iPhone5s
iPhone5c
iPhone5
iPhone4s
iPhone4
その他
前面パネルの色(ホームボタンの色) 黒色
白色
その他
故障内容  (必須) 液晶破損
電源が入らない
ボタンがきかない
電池の減りが早い
充電ができない
水没
相手の声が聞こえない
相手に声が聞こえない
音が出ない
インカメラがおかしい
リアカメラがおかしい
その他
店舗選択 (必須) 枝吉店(神戸市西区)
大久保店(明石市)
修理予約希望日 (必須) 月   日  
修理予約希望時間 (必須)
備考